Studi e Ricerche

La fascite plantare : un problema spinoso per tutti gli sportivi

Durante la mia ventennale attivita' di medico dello sport ho dovuto spesso affrontare i problemi che riguardano il piede dell'atleta e in particolare la fascite plantare . Lo scopo di questa relazione è di fare un po' di chiarezza sull'argomento , mettendo insieme le mie esperienze personali con la letteratura disponibile

La fascite plantare ; è una vera "rogna" sia per l'atleta che a causa di questa patologia deve astenersi dalla attivita' sportiva per periodi di tempo molto lunghi che per il medico che trattare un segmento anatomico che non sta mai completamente a riposo , visto che l'unico modo per scaricare la parte è l'utilizzo delle stampelle che difficilmente il paziente accetta per un tempo prolungato

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ma partiamo dall'inizio

Le fasciti plantari sono affezioni della pianta del piede dello sportivo, che possono comparire negli sport che comportano spinte o salti quali l'atletica leggera, la ginnastica e la danza.
Con il termine fascite s’intende l’infiammazione di una fascia anatomica, nel caso specifico della la fascite plantare si fa riferimento ad un processo infiammatorio del cosiddetto "legamento arcuato" altrimenti denominato "aponeurosi plantare", che è una fascia fibrosa che decorre in avanti dalla zona mediale del calcagno sino a fondersi con i legamenti che s’inseriscono sulle dita

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La fascia plantare, composta da tre parti: esterna, interna, media, ha un ruolo essenziale nella trasmissione delle forze del tricipite surale alle dita e la sua visco-elasticità permette di restituire per distensione elastica una grande quantità di energia ad ogni falcata o ad ogni salto

Patogenesi :

GianNicola Bisciotti descrive molto bene il meccanismo biomeccanico che determina l'insorgenza della fascite plantare " Vediamo di capire cosa avviene durante un movimento come la corsa od il salto a livello della pianta del piede: nel momento in cui il tallone viene staccato da terra, l’angolo tra le dita ed i metatarsi aumenta sino a raggiungere i 50-60 e l’aponeurosi plantare viene stirata (quanto maggiormente le dita vengono piegate, tanto più la fascia viene sollecitata in stiramento. Per renderci conto dell’entità del carico che la fascia plantare si trova a sopportare, basti pensare che durante il normale cammino ad ogni passo quest’ultima sopporta un carico pari a circa due volte il peso corporeo. Un’aponeurosi plantare eccessivamente tesa ed iper-sollecitata diviene quindi automaticamente il sito di una possibile lesione. Infatti, durante movimenti particolarmente violenti, come ad esempio la fase di stacco durante il salto, oppure in situazioni nelle quali venga fortemente aumentato il carico sulla pianta del piede, come ad esempio correndo velocemente in curva, si può verificare una rottura dell’aponeurosi plantare alla sua origine calcaneare o nei flessori brevi delle dita. Anche gli atleti che presentano un piede eccessivamente pronato sono maggiormente esposti ad incorrere in lesioni da sovraccarico a livello dell’aponeurosi plantare, come appunto la fascite plantare, in quanto l’eccessiva pronazione provoca una maggior tensione sull’aponeurosi plantare stessa. Non esiste invece un legame diretto tra fascite plantare e piede cavo o piatto. La fascite plantare si può manifestare a livello del calcagno, e viene in questo caso denominata fascite plantare prossimale, oppure a livello del mediopiede, in questo secondo caso viene denominata fascite plantare distale "

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Classificazione

Le lesioni tendinee ed aponeurotiche, come il caso della fascite plantare, possono essere classificate, a seconda della loro eziologia,in

1)traumatiche (da trauma diretto: caduta sul calcagno )

2) microtraumatiche ( le piu' frequenti )

3) su base dismetabolica e/o infiammatoria. ( spesso concausa)


Le tendinopatie micro-traumatiche sono anche definite lesioni da sovraccarico funzionale, in grado di determinare la patologia con un meccanismo diretto e uno indiretto.
Questo tipo di lesioni può portare alla rottura dell'aponeurosi plantare, che rappresenta comunque, l'episodio acuto conseguente ad un processo degenerativo (tendinosi) il quale talvolta in modo quasi del tutto asintomatico, o preceduto e accompagnato da episodi di infiammazione dolorosa e coinvolgendo in maniera più o meno estesa la compagine tendinea-aponeurotica, ne determina una diminuzione della resistenza meccanica, che può essere superata da un'improvvisa sollecitazione anche non eccessiva.

I fattori che possono provocare patologie da sovraccarico nei tendini (e in molti casi anche nei muscoli), del collo piede e del piede si possono genericamente dividere in intrinseci ed estrinseci ed agiscono in percentuale variabile da soggetto a soggetto.

Per quanto riguarda i fattori intrinseci sono essenzialmente:

a) variabilità anatomica, con conseguente alterazione più o meno marcata della normale biomeccanica del cammino o del gesto atletico, il che sottopone il collo piede e piede ad uno stress anormale

b) malattie dismetaboliche, che possono favorire reazioni flogistiche locali, nonché provocare l'alterazione della composizione del normale tessuto tendineo fino a determinare un più precoce invecchiamento

c) età dell'individuo, anni di attività agonistica, eventuale sovraccarico sportivo.

Infatti, l'invecchiamento del tessuto tendineo provoca un rallentamento metabolico del collagene tissutale con una diminuzione graduale del rapporto cellule-matrice a favore di quest'ultima, una diminuzione del contenuto idrico delle fibre elastiche, dei proteoglicani e glicoproteine. Scompare inoltre la linea blu, presente a livello giunzionale osteo-tendineo, che svolge un'importante azione modulatrice ed ammortizzante nei confronti delle sollecitazioni meccaniche.

Per quanto riguarda l'alterazione della biomeccanica, uno dei problemi principali è l'iperpronazione del collo piede e del piede durante la corsa, che ha un'azione di frustata, come la corda di un arco, sull'aponeurosi plantare, con conseguente alta frequenza d'infiammazione.

Per quanto riguarda i fattori estrinseci, essi diventano spesso determinanti nell'instaurazione della tendinopatia da sovraccarico al collo piede e piede.

Si distinguono principalmente tre fattori:

1) allenamento incongruo

2) terreni di gara o di allenamento

3) calzatura.

CLINICA la fascite plantare si evidenzia con dolore alla pianta del piede, accentuato di solito in corrispondenza della tuberosità posteriore e interna irradiato lungo il margine interno dell'aponeurosi sia durante il movimento che alla palpazione. La messa in tensione dell'aponeurosi, in dorsi flessione delle dita e della caviglia, scatena il dolore.
Il dolore viene descritto come di tipo "migratorio", ossia tende ad avere diverse dislocazioni. Inoltre solitamente la fascite plantare è associata ad una rigidità del tendine di Achille.
infatti a volte compare come un dolore acuto e intenso al centro del tallone, altre volte il dolore si origina al centro della pianta del piede e continua fino alle dita, altre volte ritorna "indietro" e risale fino alla gamba. Anche l'andamento temporale del dolore può essere molto diverso: nei casi più leggeri è un dolore non acuto che permane per tutta la durata della corsa ma che, essendo a bassa intensità, permette comunque di correre. Altre volte è così intenso o localizzato da impedire non solo la corsa, ma anche la camminata. Anche le modalità di insorgenza sono diverse: può apparire in forma acuta (specie dopo uno sforzo intenso ai limiti delle proprie possibilità) o essere progressivo
DIAGNOSI
La diagnosi si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo infatti si basa su una visita specialistica attenta che valuta la sintomatologia soggettiva e i sintomi obiettivi evidenziati sul paziente, anche mediante uno scrupoloso esame dell'appoggio del piede ( con podoscopio, baropodometria e stabilometria )

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Dal punto di vista strumentale possono essere utili le radiografie del piede sotto carico in proiezione antero-posteriore e laterale. La presenza della spina calcaneare che dimostra l'ipersollecitazione della fascia plantare è associata con il dolore calcaneare plantare nel 50% dei pazienti. Pertanto una esatta relazione tra i due fattori non è stata dimostrata.
L'ecografia mostra irregolarità nella zona d'inserzione della fascia Si ricorre alla scintigrafia ossea con tecnezio nei casi in cui si debba porre diagnosi differenziale con una frattura da stress del calcagno, altrimenti difficilmente evidenziabile con una radiografia standard

TERAPIA
sempre sotto stretto controllo medico.

A) Riposo: Anche nei casi meno dolorosi, trascurare la fascite plantare e continuare a correre può essere molto deleterio percui diventa necessario 'sospendere per qualche settimana gli allenamenti ed evitare di camminare o rimanere in piedi troppo a lungo, specie su superfici rigide. Il riposo iniziale aiuta solitamente ad alleviare il dolore e a ridurre l'infiammazione. IL riposo A VOLTE deve essere assoluto (se anche pedalare in bici RISVEGLIA IL dolore e va evitato)(Se il dolore è particolarmente intenso ed accentuato dal carico si consiglia di utilizzare le stampelle per scaricare completamente dalle sollecitazioni il piede dolente.) per un periodo che va da sei settimane fino a tre quattro mesi nei casi più gravi. L'errore classico che commette il runnere lo sportivo in generale è riprendere la corsa prima che il dolore sia scomparso del tutto (a riposo, in corsa e al mattino) poiché quando si riprende il dolore non è certamente acuto come quando la fascite ha costretto a smettere l'attività; quindi il runner è portato a credere (e illudersi) che la patologia stia guarendo. Bastano pochi allenamenti e si ritorna indietro al punto di partenza.


B) Ghiaccio: efficace quando insorgono le prime fitte dolorose, sia per attenuare il dolore che per l'azione antinfiammatoria locale che svolge.
L’applicazione del caldo è generalmente sconsigliata in quanto quest’ultimo provoca una dilatazione del tessuto connettivo che può a sua volta esercitare una pressione sui nervi e acuire in tal modo la sintomatologia dolorosa. In qualsiasi caso all’applicazione del calore dovrebbe immediatamente seguire quella di ghiaccio.

C) Stretching: aiuta ad allungare i tessuti che circondano il calcagno, favorendo una minore sollecitazione tissutale e quindi il minore stress tensivo porta verso la guarigione dalla fascite plantare.
lo stretching si deve fare per l’aponeurosi plantare, il tendine di Achille e la muscolature del polpaccio, non solamente sull’arto leso ma, sotto forma preventiva, anche su quello sano.

D) Farmaci Anti-infiammatori: particolarmente utili per far diminuire l'infiammazione locale possono essere somministrati per via generale o topica, sempre sotto controllo e prescrizione medica. ( io li uso pochissimo !!!)

E) Plantari e Tallonette: sono molto efficaci per correggere le disfunzioni statiche e dinamiche del piede e risolvere definitivamente la fascite plantare. Questi plantari permettono all'atleta di continuare la loro attività sportiva, lavorativa sia in fase riabilitativa che nella fase postuma per evitare le ricadute.

F) Tutori notturni: aiutano a mantenere allungati i tessuti fibrosi che formano la volta plantare durante il riposo notturno. Affrontando in modo efficace uno dei più fastidiosi sintomi della fascite plantare: quel tanto odiato dolore al risveglio causato, appunto, dalla contrazione notturna dell'aponeurosi. Anche il massaggio della volta plantare e del tallone prima di scendere dal letto e dopo aver fatto lo stretching, può contribuire a ridurre il dolore.

G) Controllo delle calzature: sia quelle indossate durante la giornata che quelle normalmente utilizzate durante l'attività sportiva. Non devono causare un aumento del carico sull'aponeurosi plantare: non devono quindi essere né troppo rigide, né troppo morbide. Farsi eventualmente consigliare da uno specialista che, in base al "logorio" presentato dalla scarpa stessa, sarà in grado di identificare un'eventuale eccessiva pronazione del piede e/o altre alterazioni dell'appoggio.

H) Allenamento: diminuire il carico di allenamento, evitare provvisoriamente la corsa che può essere sostituita temporaneamente con la bicicletta e/o il nuoto.

I) Applicare il Taping Kinesiologico: in fase riabilitativa – riposo, con "traiettorie" specifiche per aiutare il rilassamento dell'aponeurosi plantare; nella ripresa dell'attività fisica, per sostenere la struttura aponeurotica sotto carico.

L) Terapie Fisiche: alcune terapie fisiche si sono dimostrate efficaci nella cura della fascite plantare:

1) Ultrasuoni - 2) Ionoforesi - 3) Laser Fp3 system - 4) Tecarterapia - 5) Ipertermia - 6) Onde d'urto (litotritore).

Proprio le onde d'urto aumentano la velocità di rigenerazione legamentosa causando veri e propri microtraumi all'interno dell'aponeurosi plantare. Nonostante l'apparente contraddizione queste onde d'urto aumentano la capillarizzazione locale ed il metabolismo cellulare favorendo il processo di riparazione spontanea del tessuto legamentoso.

7)La fibrolisi diacutanea va praticata da mani esperte, possibilmente da un medico che conosca bene la storia del paziente (clinica e sportiva) e, se ben effettuata, porta a un sollievo anche immediato e notevole del dolore. Le sedute di fibrolisi vanno diluite nel tempo e il numero dipende dalla gravità della fascite

8 ) terapie infiltrative : personalmente non vedo molto favorevolmente l'utilizzo dei corticosteroidi per il rischio di rottura della fascia che frequentemente consegue tale terapia , ma esistona attualmente altre possibilita' , molto meno rischiose e + effucaci che si basano sull'utilizzo del GEL PIASTRINICO (PRP ) o sull'utilizzo di farmaci di tipo Rifomicina ( recenti studi in campo reumatolocgico ne indicano l'utilita')

9) se tutti questi trattamenti si dimostrano inefficaci il medico potrà decidere di ricorrere all'intervento di distensione chirurgica.
Come tutte le operazioni chirurgiche anche questo tipo di intervento non è tuttavia privo di rischi e va pertanto effettuato soltanto qualora la fascite non accenni a migliorare dopo un trattamento aggressivo prolungato (8-12 mesi).
Il ricorso all'intervento chirurgico, che può essere svolta in endoscopia o con le tecniche chirurgiche tradizionali, va quindi effettuato soltanto dopo un'attenta valutazione da parte dello specialista.
Nel caso l'intervento ha avuto successo la ripresa delle attività sportiva avviene generalmente dopo due o tre mesi di recupero, rispettando sempre la gradualità nell'aumento del carico allenante e tenendo come regole alcuni accorgimenti per evitare le recidive, che sono sempre in agguato

RELEASE DELLA FASCIA PLANTARE

Lo scopo delle procedure di release della fascia plantare è di diminuire la tensione della parte
prossimale della fascia che è tesa e fibrotica.
Questo può servire a decomprimere le strutture profonde specialmente la muscolatura intrinseca e
i vari nervi della regione plantare.
L'intervento comincia con blocco nervoso al collo del piede del n. tibiale posteriore e del n. safeno. Viene impiegata per l'emostasi una fascia di Esmarck al collo del piede. L'incisione è lunga 3-4 cm. leggermente obliqua al limite distale e mediale delcuscinetto plantare del calcagno. L'incisione obliqua è importante per evitare di sezionare lefibre del n. calcaneare mediale, che possono dar luogo alla formazione di fastidiosi neuromi. Il bordo mediale e laterale della fascia viene cosìidentificato 1-2 cm. distalmente alla sua origine. Sisezionano poi i 2/3 mediali della fascia plantare.
Se si ritiene a questo punto di resecare lo sperone, si procede con la dissezione tra la parte tagliata della fascia e la muscolatura intrinseca,posteriormente fino al calcagno. Lo sperone va
rimosso accuratamente evitando di lasciare in sede frustoli ossei. Il n. per l'abduttore del 5 dito può essere decompresso liberando la fascia profonda dell'adduttore dell'alluce, evidenziata nella parte prossimale della ferita chirurgica

il paziente deve rimanere in scarico per 15 gg fino alla rimozione dei punti, rinnovando ogni 3 gg. la medicazione elastica compressiva. Poi verrà concesso il carico progressivo. Il ritorno al livello di attività precedente all'intervento verrà
raggiunto in 4-8 settimane.Numerose casistiche mostrano come la chirurgia sia efficace nell' 80-90% deicasi, quando impiegata per il trattamento dellafascite plantare non infiammatoria
Il release della fascia può essere condotto anchecon tecnica endoscopica (Barrett ), con percentuali di successo sovrapponibili. Viene impiegato il sistema Endotrac (insieme cannulaotturatore scanalato), con il quale si sezionano con un bisturi retrogrado i 2/3 mediali della fascia plantare, osservando dall'endoscopio inserito medialmente, la sua faccia inferiore
Risultati del trattamento dell'entesopatia plantare con release della fascia.
Autore Anno N. piedi % successo
Lester DK 1984 12 100%
Leach RE 1986 15 93%
Perelman GK 1995 50 82.9%
Sanmarco GJ 1996 35 92%
Davies MS 1999 47 75.6%
Fishco WD 2000 94 93.6%

CONSIGLI

1 ) variare i percorsi e le superfici d'allenamento
2 )non sottovalutare anche un lieve sintomo alla volta plantare
3 )Scegliere con la massima cura e precisione le calzature, e quando si cambia marca, usare la nuova scarpa gradualmente nel tempo e non subito per tutto l'allenamento (FARSI CONSIGLIARE NELL'AACQUISTO DELLAE SCARPE DA ESPERTI DEL SETTORE )

4 ) fare almeno una volta all'anno una barostabilometria per valutare la simmetria di carico podalico

5 )dopo un periodo di riposo o dopo rientro per infortunio, aumentare in modo graduale il carico allenante

6 ) dopo un infortunio agli arti inferiori curare la tecnica di corsa per evitare asimmetrie di carico IMPORTANTE LA FIGURA DEL TECNICO CHE DEVE CONTROLLARE COME CORRETE

7 ) se siete reduci da cure antibiotiche, tenere presente che queste sostanze possono favorire le tendiniti

8 ) curare in modo scrupoloso l'idratazione generale (specie durante il periodo agonistico E IN ESTATE in particolare ), lo scorrimento del tendine dentro la guaina è fisiologico se l'idratazione è adeguata

9 ) il Taping Kinesiologico è un valido aiuto sia in fase agonistica che riabilitativa

10) eseguire in modo regolare dopo ogni seduta d'allenamento lo stretching specifico

11) sottoporsi a sedute di massaggio defaticante periodiche nel periodo agonistico o di carico

12 ) fare dei pediluvi con preparati decongestionanti adatti
13) per le donne, evitare le scarpe con i tacchi alti oppure, non volendo rinunciarci, indossarle solo dopo l'allenamento (e non prima).

dr Magni Luca