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Fratture da stress lo stato dell'arte

Pubblico una serie di studi per quanto riguarda le fratture da stress

SPORTS SCIENCE EXCHAN

FRATTURE DA STRESS

SSE#48, Volume 7 (1994), Number 1


Participants:

David O. Hough, M.D
Professor, Family Practice
Director of Sports Medicine
Michigan State University
East Lansing, MI
Member, Education Advisory Board
Gatorade Sports Science Institute
Richard Ray, Ed.D., A.T.C.
Associate Professor, Physical Education
Head Athletic Trainer
Hope College
Holland, MI
Member: Education
Advisory Board
Gatorade Sports Science Institute

PREMESSE

1. Le fratture da stress si verificano a tutte le età e in qualsiasi sport dove si pratica un'attività ripetitiva, ma le atlete che soffrono di amenorrea hanno più probabilità di subire fratture da stress, soprattutto se la dieta è povera di calcio.

2. La diagnosi della frattura da stress dipende prevalentemente dall'abilità del medico di valutare eventuali segni e sintomi e di interpretare in maniera corretta le varie indagini radiologiche.

3. La riabilitazione da una frattura da stress richiede in media dalle 3 alle 8 settimane di riposo relativo combinato a tecniche di allenamento incrociato che si concentrano sul miglioramento della flessibilità e della forza, più un graduale ritorno a un programma, specificatamente prescritto, di allenamento completo. Sono comunemente incluse nel processo di riabilitazione, una terapia di farmaci antinfiammatori non steroidei e l'applicazione di ghiaccio.

4. Per appurare i progressi nella riabilitazione, l'atleta dovrebbe sottoporsi a regolari controlli biomeccanici per valutare eventuali anomalie nel movimento ed eventuali possibilità di ricomparsa.

5. Molte fratture da stress possono essere prevenute. Sono essenziali una giusta preparazione e allenamenti anche nel periodo che precede la stagione di gare; altri importanti fattori di prevenzione sono la scelta di abbigliamento e calzature adatte insieme a programmo di allenamento ben calibrati studiati in modo da aumentare progressivamente la frequenza e l'intensità degli esercizi.

INTRODUZIONE

Le fratture da stress sono fratture parziali o complete delle ossa che sopravvengono come risultato della modificazione troppo accelerata di un osso in risposta a sforzi ripetitivi, abituali e non violenti (Devas, 1958; McBryde, 1975). Braccia, mani, gambe e piedi sono le zone colpite da fratture da stress e non si limitano ad adulti di una certa età, sesso o livello di attività fisica. Tra gli atleti, questo tipo di fratture variano per incidenza e posizione, a seconda dello sport o dell'attività praticate. Ad esempio, una frattura da stress dell'osso navicolare tarsale del piede è più frequente nei giocatori di basket (Torg et al., 1982), laddove tibia e metatarso sono più comunemente colpiti nei corridori (Pope & Spyropoulos, 1979) e il quinto metatarso risulta più frequentemente danneggiato nei giocatori di football americano (Nicholas, 1986). La corsa, la ginnastica, l'aerobica e il basket sono alcune delle discipline associate a una maggior incidenza di fratture da stress.
Sebbene non siano disponibili informazioni nazionali complete sulla diagnosi di questa patologia, si ritiene che le fratture da stress rappresentino il 6% dei traumi ai quali vanno incontro gli atleti di un gruppo di pazienti(Smrcina, 1991).


EZIOLOGIA

Fisiologia delle fratture da stress

L’osso è un tessuto dinamico che risponde agli sforzi che hanno luogo in risposta ai cambiamenti di grandezza di un peso e della frequenza con la quale questo peso viene utilizzato. La struttura ossea generalmente si adatta bene a un aumento graduale dello sforzo. Quando però vengono utilizzati pesi diversi, l’osso gradatamente si rimodella depositando parti di osso nei punti sottoposti a maggiore sforzo e rimuovendolo dove non è più caricato.

Presumibilmente, le fratture da stress si verificano quando lo sforzo osseo causato da carico nel corso di attività ripetitive oltrepassa la capacità dell’osso di adattarsi in maniera positiva. Blatz (1981) suggerì che la fatica indotta da esercitazioni ripetitive diminuiva la funzione scioccante da assimilazione da parte dei muscoli, con il risultato che veniva trasmesso uno sforzo maggiore alle ossa aprendo la strada alla frattura. E’ anche possibile che uno sforzo ripetitivo, frequente, sotto il limite di sopportazione, non permette all’osso di cicatrizzarsi normalmente. Un’altra prospettiva sulle cause che determinano le fratture da stress è rappresentata dal fatto che i movimenti ripetitivi dei muscoli aumentano la tensione muscolare sull’osso provocando microfratture e di conseguenza fratture da stress (Jackson, 1991). L’osso può cedere sia con minimi carichi ripetitivi che con un solo carico maggiore; pertanto, le fratture da stress possono anche essere denominate più appropriatamente fratture da stanchezza.

Stanitski (1989, 1990) evidenziò numerose fratture da stress in bambini che praticavano sport differenti. L’autore ipotizzò che le concentratissime forze muscolari eccentriche e concentriche che agivano su uno specifico osso, producevano movimenti muscolari ritmici e ripetitivi che predisponevano al cedimento dell’osso. Un individuo acquista forza muscolare più velocemente di quella ossea, generando forze considerevoli che agiscono sull’osso. Dato che i muscoli si affaticano durante l’esercitazione, perdono un po’ della loro capacità di assorbire lo shock, e le ossa, di conseguenza, si sottopongono a carichi maggiori che alla fine risultano in una frattura da stress.

Fattori a rischio che favoriscono le fratture da stress

Attività fisica. Le fratture da stress si verificano soprattutto in associazione a un’attività fisica vigorosa e ripetitiva, che coinvolge di solito pesi da sopportare. Secondo Gaedner et al., 1988), l’incidenza delle fratture da stress è molto più comune negli atleti meno o poco allenati. Pertanto, un aumento graduale dell’allenamento per migliorare la forma fisica non può che aiutare a ridurne l’insorgenza.

Sesso e età. In un studio, l’incidenza delle fratture da stress era approssimativamente il 10-20% in un gruppo di donne e 0,9-2% in un gruppo di uomini che presero parte a un allenamento (Sallis & Jones, 1991). L’incidenza, invece, di fratture da stress in un gruppo di reclute dell’esercito aumentava dell’1,27% nella fascia di età di 17-22 anni, del 2,32% nella fascia 23-28 anni, del 5,01% per i soldati tra i 29 e i 34 anni, mentre diminuiva al 2,36% per coloro in fascia di età superiore ai 36 anni (Brudvig et al., 1983). Le fratture da stress nei bambini in età prepuberale sono molto rare, ma possono verificarsi nel corso di attività ludiche assolutamente normali. In donne più anziane e quelle nel periodo post menopausa, un minor aumento dell’attività fisica può condurre a fratture da stress in quanto le ossa sono spesso osteoporotiche.L’uso di corticosteroidi può predisporre i pazienti affetti da osteoporosi a fratture da stress.

Razza. Brudvig et al. (1983) riferirono un’incidenza di fratture da stress dell’1,07% fra i maschi bianchi delle reclute dell’esercito, contro lo 0,23% tra i neri. Le reclute femmine bianche avevano un’incidenza di fratture pari all’11,83% in confronto all’1,39% della controparte nera.

Calzature. Le suole ammortizzanti apparentemente non determinano una più o meno incidenza di fratture da stress (Gaedner et al., 1988). Il suo gruppo riferì che anche la qualità delle scarpe, che si riflette nel costo, non incideva sul verificarsi delle fratture.

Fattori biochimici. Gilati e Abronson (1985) scoprirono in un loro studio sulle reclute dell’esercito che la torsione tibiale e il grado di rotazione esterna dell’anca venivano associate all’incidenza di fratture da stress. Oltre a ciò, gli effetti apparenti di questi due fattori operavano indipendentemente e potevano sommarsi l’uno all’altro. Quando non c’era nessuno dei due fattori, l’incidenza delle fratture era del 17%; quando entrambi i fattori erano presenti, l’incidenza saliva al 45%; e infine, quando c’era un solo fattore, l’incidenza stava tra il 17% e il 45%. Alla luce di ciò, diventa necessaria un’analisi biomeccanica completa del paziente per valutare la probabilità di tali fratture. Minori sono gli errori biomeccanici nel movimento, più semplice sarà correggerli e prevenire le fratture da stress o assistere i pazienti nel periodo di recupero dal trauma.

Fattori ormonali e nutrizionali. L’oligomenorrea, l’amenorrea primaria e secondaria, il ritardo nello sviluppo della pubertà, una fase luteale difettosa, l’ovulazione irregolare e l’infertilità possono essere causa di attività continuate come corsa, aerobica e danza. Ciascuno di questi sport coinvolge, generalmente, donne magre e con pochi grassi corporei. Altri fattori associati alle fratture da stress nelle donne includono gli allenamenti molto intensi, una storia personale di irregolarità mestruale e disordini alimentari (Highet, 1989). E’ probabile che nelle atlete nessuno di questi fattori rappresenti una causa diretta per fratture da stress. Piuttosto, i vari fattori possono riferirsi a disturbi della funzione endocrina, fra cui il più comune è una ridotta concentrazione di estrogeni in circolazione (Highet, 1989).

DIAGNOSI DELLE FRATTURE DA STRESS

Una diagnosi accurata della frattura da stress dipende da due fattori principali: una attenta analisi clinica dei sintomi e la corretta interpretazione degli esami radiologici. La diagnosi di questo tipo di fratture viene spesso ritardata anche a 38 mesi dopo i primi sintomi (Khan et al., 1993; Torg et al., 1982). Una ragione che spiega tali ritardi è dovuta al fatto che spesso gli atleti, incuranti dei sintomi associati a fratture da stress, continuano ad allenarsi fino a che il dolore diventa talmente insopportabile da richiedere l'intervento medico. Inoltre, le fratture da stress che si verificano su ossa coperte da pesanti fasce muscolari (fascia), come l'osso femorale o quello sacro, sono spesso ritenute traumi del tessuto molle, soprattutto quando le radiografie risultano negative. Tra le altre patologie da escludere nella diagnosi della fratture da stress ci sono i tessuto neoplastici, le infezioni, i disturbi dell'osso a livello metabolico e l'osteoma osteoide (Atwell & Jackson, 1991; Darner & Pavlov, 1992). Alcuni danni del tessuto molle, come la sindrome da stress della tibia mediale e quella del compartimento anteriore, possono presentare gli stessi sintomi della frattura da stress.

Sintomi clinici

Gli atleti che soffrono di fratture da stress hanno generalmente alle spalle una storia di sport connessa a storie di coinvolgimenti con pesi, accompagnati da un graduale inasprimento del dolore su una specifica struttura ossea. Il dolore viene di solito descritto come un dolore persistente profondo (Jackson, 1991) e la sua insorgenza è solitamente associata a una modificazione significativa del regime di allenamento dell’atleta (Stanitski, 1993). Ad esempio, i corridori che si lamentano di un dolore collegabile a una frattura da stress della tibia riferiscono, generalmente, di aver aumentato in maniera drastica i chilometri percorsi al giorno nei giorni o nelle settimane prima del dolore. Ogni cambiamento inatteso nell’intensità dell’allenamento, nella durata, nella tecnica e nelle calzature o abbigliamento sportivo predispone l’atleta a fratture da stress.

Il dolore della frattura da stress si differenzia spesso da quello del tessuto molle per questo motivo: il dolore da frattura da stress si manifesta, generalmente, sia nel periodo di recupero (anche se si è sdraiati) che nell’attività di sforzo; al contrario, il dolore del tessuto molle non è solitamente presente in fase di recupero (Oxburn & Nichols, 1981). Un altro modo per stabilire se il dolore trae origine dall’osso, è quello di cercare di stirare le fasce muscolari e i tendini con lo stretching. Se il dolore persiste anche in fase di stetching, il trauma probabilmente è relativo ai tessuti molli (Jackson, 1991). Se, al contrario, il dolore non peggiora con lo stretching, allora l’osso è coinvolto e quindi si può trattare di frattura da stress.

La scoperta più sensazionale negli esami fisici eseguiti su pazienti con fratture da stress è l’assoluta delicatezza nella palpazione della zona dell’osso in questione. Questa risulta essere una pratica abbastanza semplice quando si devono esaminare ossa ricoperte da poco tessuto, ma può risultare assai più difficile nel caso del femore, dell’anca, dell’osso sacro e di tutte le altre ossature circondate da tessuto spesso. Il crepitio - il tipico rumore prodotto dallo sfregamento, l’uno sull’altro, di due ossa fratturate - non viene avvertito nel caso di fratture da stress, e possono anche non verificarsi arrossamenti o gonfiori della zona dolente. Sallis and Jones (1991) descrissero un ‘test da salto’ o un ‘segnale da in piedi” che potevano essere indicativi per una frattura da stress pelvica. Il test prevedeva che l’atleta saltellasse sulla gamba dal lato dove avvertiva il dolore pelvico. Se l’inguine cominciava a far male, allora la frattura da stress poteva essere considerata la possibile diagnosi.

Anche la tecnica della palpazione percussiva può rivelarsi utile nel diagnosticare fratture da stress. Il medico può utilizzare sia le dita o un diapason per creare una percussione sull’osso. Un diapason che vibra a 128 Hz messo sulla zona relativa alla frattura, soprattutto se si tratta di una frattura superficiale come quella della tibia anteriore, produrrà un dolore che non si verificherebbe se il trauma interessasse i tessuti molli.

Radiografie

Disgraziatamente, la maggioranza delle fratture da stress sono difficili da diagnosticare con una semplice radiografia nelle prime fasi del decorso clinico. Lo spessore corticale associato alla diagnosi di una frattura da stress non viene chiaramente letto ai normali raggi-X per molte settimane o addirittura mesi (Matheson et al., 1987). Il test conclusivo che permette la diagnosi di queste fratture è la radiografia trifasica all'osso con 99m di tecnezio (Sterling et al., 1992), che rappresenta il test più accurato (Milgrom et al., 1984) e un utile strumento per differenziare la frattura da stress dai traumi al tessuto molle, come nel caso della sindrome da stress della tibia mediale, dove l'angiografia, e le parti visive della radiografia trifasica che ritardano a comparire risulterebbero positive in caso di trauma ai tessuti molli, laddove se soltanto l'immagine in ritardo risulta positiva, la diagnosi non può che essere una frattura da stress (Rupani et al., 1985).

La TAC è una valida alternativa alle comuni radiografie e alla scintigrafia ossea per scoprire fratture da stress all'osso navicolare tarsale (Alfred et al., 1992). C'è chi, comunque, sostiene che la TAC debba essere utilizzata come tecnica supplementare per confermare scoperte che risultano già con altre tecniche di imaging, soprattutto nel caso di sospetta frattura all'osso sacro (Darner & Pavlov, 1992). Anche l'imaging mediante risonanza magnetica viene utilizato per avvalorare i sospetti clinici di fratture da stress ma, come per la TAC, tende a non essere specifica se effettuata subito dopo il trauma (Deutsch & Mink, 1989)

TERAPIA E RIABILITAZIONE

Gli atleti che subiscono fratture da stress tendenzialmente rispondono bene alla combinazione riposo attivo e integratori alimentari.
Terapie specifiche e riabilitazione dipendono da una serie di fattori, fra cui lo sport praticato e il livello di competitività, oltre alla condizione alimentare e ormonale dell'atleta.

Riposo attivo

Tutti gli atleti che subiscono fratture da stress necessitano di un periodo di riposo attivo, per permettere all’osso in via di guarigione di superare il trauma. Il riposo attivo consiste in un certo periodo di allenamento svolto per migliorare e mantenere le funzioni cardiovascolari, la forza muscolare, la flessibilità e le funzioni propriorecettive nel periodo di recupero, in modo da assicurare il controllo dell’impatto e del peso che grava sull’osso malato. Il riposo attivo è sempre sensibile alla situazione, al contesto personale; in altre parole, l’allenamento e la capacità di ricostruzione che ha un atleta nel periodo di guarigione dipendono dalla localizzazione della frattura, dal tipo di sport e dagli obiettivi personali che l’atleta si pone. Ad esempio, un corridore che ha avuto una frattura da stress alla tibia dovrebbe dedicarsi a un’attività di riposo attivo non stressante tipo muoversi “correndo” sul fondo di una piscina. Anche il nuoto aiuta a mantenere sane le funzioni cardiovascolari e per variare si può fare anche movimento con la cyclette. Nelle ultime fasi del periodo di recupero, si può lavorare anche con macchine per lo step purché non provochi dolore alla tibia. Un allenamento incrociato, che utilizza ciascuna di queste attività cardiovascolari, è concepito per riflettere il tipo di programma che un atleta avrebbe dovuto seguire se non avesse subito la frattura. Ad esempio, quando si usa la cyclette, si dovrebbero alternare sessioni lunghe a brevi per sviluppare la capacità aerobica intervallando periodi di allenamento più intenso per forzare il sistema anaerobico.

L’assenza di dolore eloquente è la norma fondamentale che determina l’appropriatezza delle attività di riposo attivo. Gli atleti che hanno subito fratture da stress alle braccia possono agilmente correre su una pista o indoor a meno che il movimento del braccio associato non provochi dolore. Coloro che hanno fratture alla gamba o al piede possono anche pedalare sempre che il movimento della pedalata non sia doloroso.

Il riposo attivo offre molti vantaggi. Per prima cosa, il sistema fisiologico che l’atleta necessita per funzionare a un tenore pari a quello antecedente al trauma, non può permettersi di indebolirsi nel periodo di convalescenza.

Secondo, le capacità sportive sviluppate in mesi e anche anni di pratica prima dell’incidente vengono mantenute al maggior livello possibile. Infine, l’approccio con il riposo attivo aiuta l’atleta a dimenticare o almeno minimizzare gli effetti dannosi del trauma a livello psicologico (Quirk, 1993). Il riposo attivo crea una struttura salda per stabilire quali sono gli obiettivi a breve e a lunga scadenza. Permette inoltre all’atleta ferito di mantenere il senso di appartenenza al team, che è una cosa molto importante per prevenire l’inevitabile sentimento di isolamento che molti atleti di una squadra avvertono nel periodo di riabilitazione.

I periodi di riposo necessari per atleti con fratture da stress vanno in media dalle 4-7 settimane ai 3 mesi circa (Devas, 1958; Sullivan et al., 1984).

Se la frattura interessa le gambe o i piedi, si dovrebbero usare le stampelle e non sottoporre l’arto a pesi o sforzi fino a che il dolore che si avverte camminando non sparisce.

Bisognerebbe evitare quelle attività ‘pesanti’ che determinano un certo impatto sull’arto, come la corsa, almeno fino a quando non scompare il dolore, per intendersi almeno per le prime quattro settimane. Se i sintomi clinici scompaiono, l’atleta può, gradatamente, riprendere a correre o a praticare un’attività fisica specifica. Se, invece, la sensazione al contatto è ancora dolorosa, sarà necessario un periodo in più di riposo.

L’ingessatura delle fratture non è solitamente necessaria, a meno che non venga rilevata tramite radiografia una rottura visibile della corteccia ossea, nel qual caso l’osso è a rischio di frattura completa (Quirk, 1993). Minimizzare lo sforzo sul peso corporeo totale fino alla scomparsa dei sintomi rappresenta generalmente una protezione sufficiente per le fratture da stress. Tuttavia, gli arti pneumatici possono aiutare gli atleti che hanno fratture nella parte inferiore della gamba a riprendere il loro sport più velocemente. Nel corso di uno studio, alcuni pazienti che avevano subito fratture da stress alla tibia e che utilizzavano un braccio pneumatico riuscirono a ritornare ad un allenamento intenso a una media di 3,7 settimane dopo la frattura, con una ripresa completa dell’attività atletica dopo 5,3 settimane (Whitelaw et al., 1991). Un altro studio documentò la capacità degli atleti con fratture da stress alla tibia e alla fibula di ritornare a un allenamento intenso senza sintomatologia dopo soltanto 1 mese (Dickinson & Kichline, 1987).

Campo chirurgico ed elettromagnetico

Tra le fratture da stress con minor probabilità di completa guarigione ci sono quelle al navicolare tarsale, alla tibia anteriore prossimale e all'osso femorale (Schon et al., 1992). Pertanto, se con la radiografia è visibile il segno della frattura attraverso la corteccia, il paziente potrebbe correre il rischio di una rimarginazione incompleta o di una frattura vera e propria (Blank, 1987). Saranno quindi necessari la perforazione dell'osso, un innesto o una trazione se le fratture non hanno subito miglioramenti nell'arco di sei mesi (Green et al., 1985; Rettig et al., 1988). L'aiuto del campo elettromagnetico pulsato per 10-12 ore può aiutare l'atleta a sconfiggere queste possibilità, nonostante rimanga dubbia l'efficacia di tali pratiche (Rettig et al., 1988; Schon et al., 1992). Fratture da stress delle piccole ossa sesamoidi del pollice del piede rimarginate in modo impreciso possono necessitare l'intervento chirurgico (Hulkko & Orava, 1991).

Terapia nutrizionale e ormonale

Una terapia nutrizionale e ormonale può rivelarsi utile per alcuni pazienti che hanno subito fratture da stress, soprattutto per coloro che hanno abitudine alimentari disordinate. Inoltre, sebbene tutti i pazienti con fratture da stress debbano consumare 1500 mg di calcio al giorno, tale raccomandazione diventa fondamentale per le donne con amenorrea che hanno probabilmente una ridotta densità ossea e pertanto sono a maggior rischio di fratture di questo tipo (Highet, 1989). Una terapia a base di estrogeni, se iniziata presto, può risultare benefica nell'arrestare e forse anche invertire la riduzione di densità ossea nelle atlete che soffrono di amenorrea (Barrow & Saha, 1988).

Correzione delle condizioni biochimiche che possono portare all'insorgenza o a un nuovo sviluppo di fratture da stress

Gli atleti che hanno subito fratture da stress alle gambe, ai piedi o alla spina dorsale dovrebbero avere sotto controllo le proprie condizioni biochimiche, in quanto queste ultime aumentano il rischio di nuove fratture. Ciò è particolarmente importante se proprio le condizioni biochimiche sono state la cause delle fratture precedenti. Un’altra frattura da stress è probabile nei casi in cui l’allineamento osseo è povero, soprattutto in allenamenti molto intensi. Le fratture da stress sono molto comuni per gli atleti che hanno il piede cavo (arco longitudinale alto), e soprattutto in caso di piede rigido. Un’eccessiva pronazione o supinazione del piede è indice di ricorrenza di fratture in quanto entrambe le condizioni diminuiscono la capacità del corpo di assorbire lo shock che si avverte nel momento in cui ci si ferma da una corsa. Gli atleti che hanno il secondo dito del piede più lungo del primo oppure coloro che presentano l’alluce valgo (rigonfiamento sul pollice) non saranno generalmente in grado di trasferire il peso correttamente nella mezza distanza e nella fase finale di spinta di una corsa. Pertanto, queste condizioni del piede aumentano il rischio di insorgenza o il ripetersi di fratture da stress al metatarso.

I due metodi più comuni per controllare le forze biochimiche nel piede sono: avvolgere con cerotti il piede e/o la caviglia e utilizzare inserti ortopedici nelle scarpe. Entrambi sono efficaci per controllare gli effetti di una iperpronazione o ipersupinazione (Moss et al., 1993). La plastica, la schiuma e dispositivi di ortopedia cavi sono utili per l’iperpronazione nel corridore (Callaghan et al., 1993). Siccome i corridori che calzano le scarpette chiodate fanno generalmente fatica ad utilizzare dispositivi ortopedici in quanto i talloni rischiano di fuoriuscire dalla scarpa, i medici dovrebbero considerare l'utilizzo di fasce cavigliari sia a bassa gradazione o ad altezza rovesciata per questi atleti che devono indossare le scarpette chiodate. Si dovrebbe prestare anche molta attenzione alle calzature che indossa l’atleta, evitare scarpe troppo adoperate e coloro che soffrono di iperpronatismo dovrebbero essere incoraggiati a cercare scarpe con un plantare molto rigido per il tallone.

Correzione degli errori in allenamento associati all'insorgenza e allo reinsorgenza di fratture da stress

Alcuni errori comuni in fase di allenamento che aumentano l'incidenza delle fratture da stress sono l'approccio aggressivo nel cercare di aumentare i chilometri da correre e l'intensità della corsa, nel correre su superfici di cemento o di asfalto che assorbono più difficilmente l'intensità e nel correre su strade troppo in dislivello che provocano una distribuzione irregolare del peso.
Prima che gli atleti in fase di guarigione da fratture da stress abbiano il permesso di ritornare ad allenarsi, devono imparare tutte le metodologie che gli permettono di aumentare, col tempo, l'intensità dell'allenamento a livelli di una gara. All'inizio bisogna incoraggiarli a correre, nuotare e pedalare a giorni alterni per diminuire gli effetti cumulativi del sopportare pesi. Se il dolore connesso alla frattura non si ripresenta, l'atleta può lentamente aumentare la corsa se migliora il suo livello di preparazione. Un aumento settimanale del 10-15% in intensità, durata e frequenza (ma non tutti e tre) rappresenta un segnale ottimo per un recupero rapido degli allenamenti. Tenere un diario per segnare dettagliatamente il chilometraggio, il tipo di terreno, l'intensità, dell'esercizio, la dieta e il dolore collegato alla corsa pone le basi all'atleta e al medico per un programma da seguire settimanalmente.

RITORNARE A GAREGGIARE

I criteri generali per poter ritornare a gareggiare dopo una frattura da stress ricordano quelli di altre malattie e includono:

  • capacità di movimento piena e indolore da parte della zona malata;
  • forza nella zona malata almeno al 90% rispetto alla sua controparte sana, con la promessa da parte dell’atleta di continuare a lavorare fino a raggiungere il 100%;
  • assenza dei sintomi clinici delle fratture da stress, inclusi sensibilità al tatto, sensibilità alla percussione, calore locale della zona, gonfiore e eritema;
  • capacità aerobica e anaerobica coerentemente alle necessità dello sport praticato;
  • capacità funzionale piena e indolore.

CONCLUSIONI
Le fratture da stress possono rivelarsi traumi difficili da diagnosticare e trattare da parte del medico sportivo. Possono verificarsi dovunque alle estremità e sono più frequenti in certi sport come la corsa, la ginnastica e il basket. Una scarsa capacità di adattamento a stress meccanico collegato alle ossa può essere la causa di microfratture che, alla fine, provocano sintomi clinici. Un dolore localizzato sulla superficie ossea collegato a un aumento dell'attività fisica è la caratteristica fondamentale per cui si può pensare a una frattura da stress. I comuni raggi X sulla zona dolente sono negativi per i primi quattro mesi, mentre il metodo più sicuro di diagnosi è la radiografia trifasica all'osso con 99m di tecnezio. Il trattamento di queste fratture è sempre conservativo, e sono pochi i casi che necessitano di assistenza chirurgica. Una cura conservativa comprende riposo, trattamenti e cure preventive, somministrazione di medicinali anti-infiammatori non steroidei, monitoraggio della frattura con l'utilizzo di radiografie, terapia del ghiaccio, esercizi mirati a mantenere lo stato di allenamento e un ritorno cadenzato alle gare (Sterling et al., 1992).

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1994 The Quaker Oats Company

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SUPPLEMENTO SSE 48

FRATTURE DA STRESS: FATTI E MISFATTI

  • Le fratture da stress sono delle piccole fratture della parte esterna dell’osso. Si ritiene che molte siano le cause di questo tipo di fratture come gli errori in fase di allenamento, deficienze a livello biochimico e scarso contenuto di minerali all’interno dell’osso causato da una mancanza di calcio nella dieta, livelli bassi di estrogeno nel sangue per le donne e di testosterone negli uomini.
  • Le fratture da stress possono avvenire alla spina dorsale, alle gambe, ai piedi, alle mani e alle braccia.
  • Le fratture da stress si caratterizzano dai seguenti sintomi:
  • dolore che peggiora quando ci si esercita, ma che può farsi sentire anche a riposo
  • dolore che coinvolge un’area specifica della superficie ossea quando si effettua una palpazione o una percussione
  • storia personale di microtraumi continui come risultato di esercitazioni, specialmente in seguito a un aumento dell’intensità dell’esercizio, della frequenza e della durata
  • quantità scarsa di calcio nella dieta e, per le donne, bassi livelli di estrogeni nel siero sanguigno accompagnato da amenorrea o altri disturbi mestruali
  • possibile arrossamento della pelle e gonfiore dei tessuti sulla zona dolente
  • La diagnosi delle fratture da stress viene solitamente effettuata con gli esami clinici. La scintigrafia ossea è la migliore tecnica visiva per diagnosticare queste fratture, e la TAC e la risonanza magnetica aiutano per le fratture da stress in certe parti dell’osso.
  • Il trattamento delle fratture da stress implica: smettere di pressare la zona fino a che dura il dolore e un allenamento incrociato non pesante fino a che ogni sensazione nella zona colpita sia sparita del tutto.
  • 1500 mg/giorno di integratori di calcio utili per qualsiasi paziente affetto da frattura da stress. Una terapia a base di estrogeni può rivelarsi utile per le donne.

Importante lo studio fatto da Benazzo di Pavia

LE FRATTURE DA STRESS


Si definiscono fratture da stress o da durata le lesioni ossee provocate da microtraumi iterativi o da una serie di macrotraumi in numero variabile che, determinando la prevalenza di fenomeni di riassorbimento osteoclasticonell’ambito del rimodellamentoosseo provocano il cedimento della corticale e di parte della spongiosa, con evidenza radiografica di una rima di frattura ad un certo punto della loro evoluzione

LE FRATTURE DA STRESS
Si definiscono fratture da stress le sole lesioni che presentano l’evidenza radiografica di una rima di frattura

“BONE STRESS REACTION”Si definisce “bonestress reaction”o “bonestress response”, la reazione ossea al sovraccarico con evidenza alla scintigrafia od alla RMN di rimodellamentoosseo per reazione cellulare metabolica, ma senza evidenza di rima di frattura

FATTORI DI RISCHIO
•tipo di sport
•qualita’ed intensita’dei carichi di lavoro
•fattori anatomici e costituzionali
•sesso ed eta’
•calzature ed attrezzi
•terreno di allenamento

TIPO DI SPORT
•La corsa (84% delle lesioni degli arti inferiori sono correlate alla corsa)
•Fratture sport-specifiche e gesto atletico-specifico:1.Tibia: corsa, danza, basket, calcio2.Perone: corsa, pattinaggio3.Scafoidetarsale: ostacoli, basket, calcio4.Sesamoidi: corsa, salti5.Omero: baseball, tennis, giavellotto6.Clavicola: tiro con fucile, pesi7.Acromion: ginnastica
CARICO DI LAVORO
(Quantità ed intensità)Un aumento quantitativo dell’allenamentoeo un improvviso cambiamento dellamodalitàdell’allenamento sono correlatiin maniera statisticamente significativacon l’incidenza di lesioni da stress, specienegli individui non adattati.Il carico di lavoro ècollegato all’incidenza di fratture da stress in quanto la fatica muscolare provoca un aumento delle forze di impatto sull’osso per diminuzione dell’effetto tampone(Goldberge coll, 1994)

FATTORI ANATOMICI E COSTITUZIONALI
La conformazione anatomica di ciascun individuo influenza la biomeccanicae la cinematica del gesto sportivo e della prestazione.In particolare risultano essere fattori predisponenti:
•varismo arti inferiori
•piede piatto o iperpronazione
•piede cavo
•extrarotazione dell’anca
•corticali sottili
•dismetriedegli arti
•forza muscolare(Mathelsone coll., 1987, Gilardie coll., 1991)

SESSO ED ETA’
Aumento della frequenza nelle donne con anamnesi positiva per:•Turbe mestruali•Disturbi dell’alimentazione (sia qualitativi che quantitativi)•Etàpiùelevata•Piùgrande distensibilitàmiotendineaIn particolare risultano essere importanti:•assenza di carne dalla dieta per deficitdi ferro, zinco e proteine•oligomenorrea(Bennelle coll, 1995, 1996)

Il rischio di fratture nelle donne aumenta di un fattore 2,6 per ogni anno addizionale di etàal menarca e di un fattore 1,7 per ogni diminuzione dell’1% nella massa magra (muscolare) dell’arto inferiore(Bennelle coll, 1995)La contraccezione risulta invece essere un fattore protettivo: assume un valore di 2 per l’utilizzo di pillola da piùdi un anno(Barrowe coll., 1988)

Negli adolescenti esistono due fattori di rischio legati alla crescita:1.Sovraccarico della cartilagine articolare in crescita2.Rapida crescita delle ossa lunghe e delle inserzioni muscolo-tendinee(DiFiori, 1999)Dall’etàdi 17 anni, la riduzione dell’incidenza delle fratture da stress èdel 28% per anno(Kozlowskye coll, 1995)
CALZATURE ED ATTREZZI
Non evidenza di riduzione delle
fratture mediante l’utilizzo
di plantari.
L’unica correlazione ècon “l’età”della calzatura per aumento della “groundforce reaction”
(Gardner, 1988)
TERRENO DI ALLENAMENTO
Il cemento non èuna buona superficie in quanto non presenta sufficienti qualitàdi assorbimento dello shock di impatto
Il problema non risiede solo nella “qualità”della superficie
asfaltata ma anche nella forma “a dorso d’asino”che provoca una differenza “funzionale”della lunghezza degli arti inferiori
ETIOLOGIA
Genesi multifattoriale (per lo + nel sesso femminile )
ORMONALI ED ALIMENTARI
APPOGGIO
FATTORI IMMUNITARI ?
FATTORI ORMONALI
Importanza dei livelli ormonali.Effetto positivo dell’esercizio edensitàossea diminuiti nelledonne:•ipoestrogeniche•oligoamenorroiche•amenorroiche

Le alterazioni del ciclo mestruale sono generalmente imputabili a disfunzioni ipotalamichecon perdita della produzione ciclica di GnRHche provoca una riduzione della secrezione ipofosariadi FSH ed LH con conseguente compromissionedella follicologenesi, dell’ovulazione o di entrambe
(Bennel e coll., 1998)
A.F.I.
L’amenorrea da disfunzione dell’asse ipotalamo-ipofisario, definita come amenorrea funzionale ipotalamica(AFI), èassociata a stili di vita quali:•Eccessivo esercizio fisico•Perdita di peso•Fattori psicologici (impegno agonistico, stress da vittoria, viaggi e spostamenti)(Bennel e coll., 1998)
A.F.I.
Nelle atlete, lo “stress”desincronizzala funzione ipotalamica. Nelle donne affette da AFI, infatti, aumenta l’attivitàdell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene con aumento del cortisolourinario, aumento considerato condizione-specifico
(Berga e coll., 1989, Biller e coll., 1990)
E.R.M.I.
Exercise-relatedmenstrualirregularities
L’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofosarioèinfluenzata anche dal limitato apporto calorico e quindi da insufficiente quantitàdi energia disponibile ma soprattutto da un alterato feedback estroprogestinicoe da un’aumentata attivitàdei “cathecholestrogens”con aumento di noradrenalinacerebrale che può influire sul rilascio di gonadotropina
(DeCreee coll, 1998)

FATTORI NUTRIZIONALI
Un’adeguata alimentazione èdi importanza fondamentale per la cenestesidell’atleta e quindi per la sua prestazione. In particolare nelle donne, l’alimentazione èspesso sbilanciata e non contiene un’adeguata quantitàdi componenti nutrizionali e soprattutto in termini di:
•Carboidrati
•Ferro
•Calcio
•Zinco
(Myburghe coll., 1990)
L’APPOGGIO
Nella corsa 4 i tipi di appoggio identificati:•Tallone-avampiede(rullata)•Piede piatto, parallelo al terreno•Avampiede-piedepiatto•Solo avampiedeLa trasformazione del piede in una leva rigida facilita la fase dipropulsione e diminuisce la spesa energetica necessaria perla deambulazione. Le alterazioni strutturali del piede alteranoquesta sequenza biomeccanicacreando le basi per condizioni patologiche da microtrauma
Infatti:
•Piede pronato
Eccessivo appoggio del piede al suolo per intensitàe durata, aumento dei movimenti reciproci tra tibiaperone, astragalocalcagno, astragaloscafoidePossibili lesioni di:•perone•scafoide•I,II metatarso•tibia (epifisi prossimale mediale)•pelvi
•Piede cavo
Inefficace ammortizzamento
e adattamento del piede al suolo
Possibili lesioni di:•scafoide•II metatarso•tibia (corticale antero-esterna, malleolo mediale)•calcagno
IL SISTEMA IMMUNITARIO ?
Le cellule immunocompetentie le loro linfochineregolano direttamente le attivitàdegli osteoclasti ed indirettamente quella degli osteoblasti.
Il riassorbimento osseo determina una risposta infiammatoria con aumento del flusso ematico locale e rilascio di fattori umorali che possono essere riconosciuto come “non-self”e generare una risposta immunitaria con effetti non ancora chiariti ma comunque negativi sulle fratture da stress, come ritardo od impedimento
nella guarigione
MARKERS ?
A tutt’oggi non èancora stato possibile identificare markers specifici indicativi delle presenza di fratture da stress o di probabilità.Infatti:•osteocalcina•cross-linksurinari di piridinio(Pyre D-Dyr)•N-telopeptididi collagene Tipo I (NTx)non risultano alterati in manierasignificativa (p=0,10)(Bennel e coll., 1998)
PATOGENESI
Rimodellamento osseo:
risultante tra la combinazione di fasi di riassorbimento ad opera di osteoclasti e neo-apposizione da parte degli osteoblasti
Frattura da stress:
Deriva da un infruttuoso adattamento dell’osso ai cambiamenti meccanici indotti dal carico ripetitivo; ne deriva un affaticamento indotto da richieste funzionali eccessive per entità, insufficienza delle pause di recupero che superano la capacitàdi rimodellamentodell’osso stesso
Frattura da stress
Si producono con le seguenti modalità:
1.Danno meccanico diretto: carichi ripetuti applicati improvvisamente che, non agendo progressivamente sulla stimolazione osteoblastica, superano le resistenze meccaniche dell’osso
2.Microtraumi ripetuti che, pur avendo attivato i meccanismi di compenso costituiti dall’attivitàosteoblastica, fanno pendere la bilancia verso il riassorbimento con prevalenza dell’attivitàosteoclastica
Frattura da stress
Due co-fattorimolto importanti:
1.Forma dell’osso sottoposto al carico
2.Azione muscolare dei muscoli motori adiacenti
FORMA DELL’OSSO
In condizioni statiche (ortostatismo), le sole forze di carico tendono a creare vettori di forza tensilesulla
corticale convessa delle ossa lunghe e vettori di
forza compressivasulla coricale concava, provocando
una distribuzione piezoelettrica di cariche
Le forze tensilidella zona convessa determinano concentrazione di cariche positive, le forze compressive, di cariche negative
FORMA DELL’OSSO
La contrazione muscolare neutralizza i vettori di forza tensileda un lato e di forza in compressione dall’altro e ridistribuisce sulle corticali ossee in maniera corretta la sollecitazione meccanica e, con questa, le cariche elettriche
Le cariche elettriche negative stimolano l’attivitàosteoblasticae la formazione di osso, quelle positive inibiscono questa attivitàe favoriscono quella osteoclastica

L’affaticamento muscolare determina indirettamente un sovraccarico muscolare osseo perchéviene meno la capacitàdi neuralizzazionee ridistribuzionedelle forze di carico
Le lesioni che si determinano sono diverse, quindi, a seconda della posizione:
•Zona convessa: frattura ad andamento trasversale
•Zona concava: rima di frattura obliqua
TRAZIONE MUSCOLARE DIRETTA
Concentrazione in un punto di limitate dimensioni della superficie ossea di eccessive forze di trazione per l’azione muscolare ripetuta
LOCALIZZAZIONI
•tibia (la piùfrequente)•metatarsi (II-III-V)•scafoidetarsale•femore (collo)•perone•rotula•pelvi (sacro, ali iliache, rami pubici)•tarso (cuboide, cuneiformi, calcagno)
.colonna (pars interarticularis)
•ulna (diafisi, olecrano)
•coste
•clavicola
•acromion
•omero
•metacarpi
DIAGNOSI
CLINICA
anamnesi, tipo di dolore
STRUMENTALE
–RMN–SCINTIGRAFIA–TAC
SINTOMATOLOGIA
DOLORE
più o meno localizzato (metatarsi-tarso)
correlato all’attività
passibile di variazioniimprovvise di intensità(allargamentodella rima di frattura)
Inoltre sono spesso associati:•edema•arrossamento •contrattura delle masse muscolari
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
BAMBINO
•lesioni osteocondrale(bacino)
•fibromi non ossificanti iuxtacorticali
•miositeossificante
•osteomielite
ADULTO
•osteoma osteoide
•osteomielite cronica sclerosante
•osteosarcoma
•miositeossificante
•sdda sovraccarico funzionale (SHIN SPLINT)
ALTERAZIONI RADIOLOGICHE•ispessimento corticale•addensamento spongiosoreattivo•aree di riassorbimento localizzato•ipercaptazionescintigrafica•edema midollare alla RMN
TRATTAMENTO
•dipende dalla sede e dal tipo di frattura•
Trattamento conservativo (spesso ma non sempre sufficiente):
–Riposo ed astensione dal carico
–Immobilizzazione
–Magneto, acc. capacitivo
–Successivo utilizzo di ortesi
Trattamento chirurgico (spesso non codificato per mancanza di dati in letteratura)
Dipende dalla sede e dal tipo di frattura:
–Perforazioni (tibia, scafoide)
–Inchiodamentoendomidollare(tibia, metatarsi)
–Escissione chirurgica (sesamoidi)
–Osteosintesi(femore, rotula, omero, clavicola, acromion)

CONCLUSIONI
Si tratta di patologie sempre piùfrequentiper la loro progressiva conoscenza e per il miglioramento delle possibilitàdiagnostiche strumentali
Spesso rappresentano l’epifenomeno di un’alterazione metabolica ormonale polidistrettuale od una situazione di eccessivo stress psico-fisico dell’atleta
Dal loro corretto riconoscimento ed inquadramento strumentale dipendono l’integritàfisica,la strategia terapeutica edil trattamento per l’integritàfisica ed il ritorno all’attivitàagonistica dell’atleta